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对国家基本医疗保险外的医疗费用保险公司是否赔付?
   发布时间:2017-7-8   发布人:网站管理员   点击次数:1637次

对国家基本医疗保险外的医疗费用保险公司是否赔付?

主要存在两种不同意见:意见一保险公司对国家基本医疗保险外的医疗费用承担保险责任;意见二保险合同条款约定且明确告知被保险人的,保险事故发生后,医疗费用部分保险人按照国家基本医疗保险标准理赔,即医疗费用保险责任范围为国家基本医疗保险报销范围。国家基本医疗保险外的费用保险公司不赔付,应由侵权人承担。

笔者赞同第一种意见,理由是:

1、保险合同属于格式条款,该格式条款合同中并未明确解释按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用即是非医保用药不予理赔,在保险人无证据证明已明示告知投保人非医保用药不予理赔的情况下。将商业三者险合同条款“按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”解释为非医保用药不予理赔,不产生法律效力。

2、国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金。为了控制医疗保险费用的支出,国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而商业险合同中保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险,投保人对于保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此如果对医保外用药不予理赔就明显降低了商业险公司的风险,减少了其应尽的义务,限制了被保险人的权利,也有违诚信。

3、保险合同约定的是保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额,该条款不应简单理解为保险人不承担非医保用药的费用。依照民法的公平原则,保险人即使不承担非医保用药的医疗费,也应按照国家基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。

4、保险合同只是对保险人与投保人之间的约定,其对交通事故中的被侵权人并无约束力。5、交通事故中的受害人在就医期间大都系被动接受救治,无从选择治疗方案及用药。

案例1中国平安财产保险股份有限公司与尚振菲,徐海春机动车交通事故责任纠纷二审民事判决书[2013)连民终字第1599]

裁判要旨:对上诉人提出的应该在医疗费中扣除非医保用药的上诉理由,本院不予采信。

案例2甘肃省正宁县人民法院民事判决书[2014)正民初字第43]

裁判要旨:关于被告人保财险咸阳分公司要求对李虎民属国家基本医疗保险范围外的医疗费不承担保险责任的问题,本院不予支持。

案例3重庆市酉阳土家族苗族自治县人民法院民事判决书[2014)酉法民初字第00003]

裁判要旨:关于保险公司提出申请对国家基本医疗保险范围内的治疗及用药费用进行鉴定的问题,本院不予支持。



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